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河南农村居民就医路径调查

视群集团    2020-03-27    浏览350次


新冠肺炎疫情发生以来,各类医疗卫生机构在国家及地方政府的正确指引下履职尽责,全力参与疫情防控工作,为有效遏制疫情的扩散和蔓延,发挥了重要的基础性作用。在这场狙击战中,与城市战场相比,医疗卫生机构服务能力相对薄弱的农村战场形势则相对严峻。尽管如此,依旧取得漂亮战绩,而战绩的取得离不开以村医为代表的基层医疗资源和广大农村居民的大力配合。

河南是农业大省,农村人口占据半壁江山。截止2018年末,全省共有9605万常住人口,其中农村常住人口共计4638万人,占比48.29%。疫情期间,农村居民生病怎么办?村、镇、县农村三级卫生服务网络能否在完成突发疫情防控工作的基础上,安全保障并满足这段特殊时期农村居民的就医需求?33日至38日,在疫情防控接近尾声之时,视群与河南省8个不同疫情地区(重度:信阳、郑州、周口、南阳;中度:新乡、漯河;轻度:洛阳、开封)16位农村病患(或监护人)进行了深度访谈,并由此揭示出农村居民的就医路径与特点,以及农村基层医疗资源需求与供给的结构性偏差。

一、疫情期间的病情处理

16位访谈对象均在调查时点前一年自己或家人患过病,年龄从10岁少儿到65岁老人都有,其中有10位在疫情期间患病,以感冒、发烧、牙疼、腰腿疼等轻症居多,但也有孕妇生产和癌症治疗等特殊病例。

(一)感冒发烧患者求医与否和当地疫情严重程度相关

疫情最轻的开封市杞县湖岗乡军张村刘女士说:儿子(32岁)在大年初一凌晨出去玩,早上回来后一直说昨晚出去时候冻的头疼,下午时候开始发烧(37-38),那时候诊所不让开门,也不敢去医院害怕被隔离,就吃一些家里储备的双黄连口服液,隔天又到药店购买布洛林(退烧药),随后几天一直吃药休息,初五时候恢复正常。

反之,中度疫情区漯河市召陵区姬石镇高庄村的赵女士提到,“24号左右自己有感冒,主要是咳嗽、咽喉不舒服,因为是疫情期间,心里有点慌,感到不舒服当即就决定去看病,先去的村卫生室,没开门,开车从村里出来后直接去了漯河市人民医院。由于该医院是市里公布救治发热病人的定点医院,因此管理十分严格,医护人员都穿了医护服及佩戴口罩。到医院后需先测体温,确认未发烧后会有专人在大厅引导,在对症状进行描述之后被引导至综合科就医,到科室后会再次确认体温,之后医生会根据我的症状开具一些消炎药和感冒药。

河南疫情重灾地区南阳市唐河大河屯镇马庄寨的刘女士表示:在家老早就感冒了,一直没管它,一直没好转,疫情发生后赶紧去村诊所。去的时候给量了体温,血压,没发烧就开了一天的药,吃过后情况好转许多;郑州新密市牛店镇闫沟村的宗女士谈到:儿子大年初二晚上嗓子不舒服,初三早上有发低烧,扛了一天发现加重了,下午就直接去村卫生室拿了药。信阳市潢川县隆古乡降古街的余先生则提到,疫情期间,如果我们当地有人生病,会先量体温,不管是否发烧,都需要到县城医院看病,县城医院证实与新冠肺炎无关可以继续由乡医院进行后续治疗。

(二)牙疼、腰腿痛等轻微患者一般选择村诊所拿药或就医。

洛阳市汝阳上店镇西街村的付先生说:牙龈上火了,牙有点疼,在家熬了两天不减轻,就到村卫生室去了,去了后先量了体温,确定不发烧之后,医生就给开了些消炎药。

郑州的宗女士提到:自己有腿疼的老毛病,一直断断续续,过年期间天气好,出门散步多,腿疼加重了,走路上台阶都成了问题,随后让儿子开车一起去了村卫生室,医生开了一些药片,吃了几天后好多了。

(三)孕产妇及新生儿护理直接去县级医院处理。

信阳息县曹黄林乡代寨村陈先生表示:老婆的预产期是210号,从疫情爆发后,就闭门不出,连产检都没去,直至预产期前两天才准备去医院,由于村庄封路,私家车出不去,就打了120,然后由救护车接到了县医院,后来孩子出生时黄疸偏高,在保温箱里接受几天蓝光治疗,在医院一共住了七八天,出院时路还没解封,还是由救护车送回家的。

(四)癌症患者恢复期的持续治疗利用线上指导在县级医院操作完成。

周口市沈丘县槐店镇贾女士20196月在郑州肿瘤医院确诊乳腺恶性肿瘤并接受了切除手术,访谈时她提到:去年做了肿瘤手术和化疗,后续需要继续打针,打的针叫赫赛汀,是靶向药,210号左右需要去郑州打针,这个针是20天打一次,共17针。因为疫情,道路被封,没法去郑州,先是在8号左右打的电话问了在县人民医院上班的亲戚,有该药物没有,被告知没有,后来联系了院长,跟他说了具体情况(这个针不能停,刚打了3针,一旦停,前面的针都没有效果,等于白打了,而且钱也白花),让帮忙买药,院长人很好,了解情况后也帮忙进了药,药买到后又与郑州肿瘤医院的护士长联系,护士长通过微信视频现场指导着县医院的护士怎样兑药,最终成功完成注射。

访谈中,不少病患表达了对基层医务工作者的感激和赞美之情。

河南省新乡市延津县小潭乡的周先生说:疫情期间,村子里拉着宣传的横幅,呼吁大家过年期间戴口罩、勤洗手、少出门,为了对返乡人员和居民的身体状况更加了解,村医把自己的工作地点转移到了路边、村口。从大年初二开始,连续一个月村医及干部都在村口卡点轮流值班,非常的尽职尽责。

我刚到家,村干部就和村医到家中对我进行了信息登记让我自行居家隔离,并赠送口罩,消毒液等防疫用品,村医还每日打电话询问体温,由于怕我内心恐慌,村医每次打电话时候还会对我安慰和开导,一遍一遍的叮嘱,观察期间不要出门,有异常随时给他们打电话,让我觉得特别暖心。新乡市延津县丰庄镇的武汉返乡人员王先生说。

南阳市唐河大河屯镇马庄寨的刘女士提到:到卫生室去拿药时,村医并没有防护服,也没有护目镜,只有为数不多的普通医用口罩,这次冠状病毒潜伏时间长,基层医生不管是在卡点处接触过往人员,还是在卫生室接待病人,也都是有危险的,希望能够给这些基层医生更多的关注,保证他们的安全。

有时治愈,常常帮助,总是安慰,美国医生特鲁多的墓志铭完美地诠释了疫情期间的医患关系。

二、非疫情期间农村居民的就医路径

访谈还追溯了16位病患调查时点前一年的所有就医路径,有如下发现:

(一)不同疾病患者就医路径不同

1、针对感冒、发炎等常见病、多发病,村卫生室为农村居民就医的首选站且多为终结站。郑州市惠济区古荥镇程庄村的侯女士就表示:经常去村卫生所,不舒服了直接就过去了,医生稍微做下检查(量体温、量血压等),就能找到病因,拿药治疗。

2、突遇疼痛感较强的疾病如腹痛不适时,居民在病症初期会先选择村级医疗机构(含私人诊所)就医,后经诊治效果不佳时会直接选择县或市医院治疗。开封市杞县湖岗乡军张村的刘女士谈起自己阑尾炎就诊经历时提到:去年3月初的一天,突然感觉肚子疼,所以就近去了诊所看病,医生说是慢性阑尾炎,经过一周的输液治疗好了,2个月后突然又痛,而且痛的比上次重,又去了上次的诊所输液,第二天发现一点痛都不减轻,跟老伴和儿子商量后,决定去县城看病做手术。

3、如遇恶性肿瘤、心脑等重要器官疾病,居民多直接去县医院就医,如遇需要直接去省级医院治疗。信阳息县曹黄林乡代寨村陈先生表示:父亲有心脏方面的毛病,室颤,会心闷,吃不下饭,去年在县医院住了一个月的院,后来又复发了,听朋友说有类似的病在郑州第七人民医院治好的,就直接去了郑州七院,在那做了一系列检查后医生建议做射频消融手术,在医院住了半个月左右,已经基本好了;周口市沈丘县槐店镇的乳腺癌患者贾女士表示:自己在县医院做体检时发现乳腺有结节,医生看了检查结果表示结节为良性,说不用担心,随后为保险起见直接去郑州的大医院(郑大一附院和肿瘤医院)复查,后经医生推荐切片化验,化验结果为恶性,随后直接住院治疗。

(二)不同年龄段患者就医路径不同

1、老年人(60岁以上):常见病或轻微病在病症状发生后立即去村级就医,大病或症状严重时直接市级及以上医院就医,一般由子女决策,优先选择医疗水平高的医院就医。新密市的宗女士(65岁)表示自己一旦有轻微不舒服都会立即去村卫生室就医,自己的老伴去年因眩晕严重失去平衡感而不能自行走路,被儿子直接送到新密市(县级市)医院住院治疗。经过两天的诊治和治疗,未发现具体病因且病状无减轻,随后直接去郑州大学第一附属医院就医,经检查确诊为小脑发炎,经20天的住院治疗基本痊愈。

2、中年人(36-60岁):常见病或轻微病先去村级机构就医,大病或症状严重时直接去县或市医院就医。其中部分男性会先自行观察(或自服储备药,或靠抵抗力),无减轻或好转后再就医。53岁的信阳潢川县隆古乡降古街的余先生表示:过去一年自己感冒较多,轻点的就自愈,重一点的会去诊所拿点药。;周口市贾女士(32岁)的父亲患有结石,自患结石以来,每年都会去县医院做震石手术。周口市淮阳县方庄的方女士母亲50多岁,去年因酒精中毒有过就医经历,起初被发现时人处于昏迷状态,先是被送到了诊所,诊所医生观察之后建议拉到项城市(县级市)人民医院,后经检查并做了吸氧处理后人还是没有醒过来,后来转到了周口市中心医院住院治疗。

3、青年人(14-35岁):一般不生病,常见病或轻微病自愈不成功后先去村级机构就医,此外个别农村居民在村级机构治疗效果不佳时会去镇医院。周口市27岁的方女士和洛阳汝阳上店镇西街村30岁的付先生均表示去年没有生过病;开封市禹王台区汪屯乡姬庄村王先生(32岁)说:平时生病都是先等自愈,如果不好再去村诊所,一般吃点药就好。去年有一次拉肚子,在家等了一天没有好,去村诊所输液拿药三天不见好,去了乡医院,输液拿药好了

4、其他如幼儿:常见病或轻微病立即去村级机构,诊治不见好转直接去县或市医院。开封的王先生提到:小孩生病了不能耽误,有不舒服会直接去村诊所,有次肠胃不舒服,在诊所看了两三天没有好,就带着孩子去市医院。唐河大河屯镇马庄寨的刘女士接受采访时说到:自己平时小毛病如感冒,肠胃不舒服之类的直接就去村卫生所了,小孩感冒发烧一直看不好的或者突发疾病的时候,会去县里看病。

(三)不同居住地(村和镇)居民就医路径不同

本次调查的16位居民中,有11位居住在村里,剩余5位居住在镇上。调查结果如下:

1、村里居住的村民多数面对感冒等常见病需要就医时都会先选择村卫生室或者私人诊所看病,个别村无村医的情况下会选择就近的镇级医疗机构就医。鹿邑县杨湖口镇甘庄行政村王楼的董女士表示:村里没有村医,村在镇附近,平时有小病会自己先去药店拿点药吃,稍微严重点的就去镇上医院

2、居住在镇上的居民有些会选择直接去镇卫生院就医,然而多数还是会依旧会选择村级机构就医。新密市牛店镇初一女生吴然的妈妈提到:自己和家人平时不舒服了,都会去镇上的村卫生室看病,尽管镇医院离得也不远(与卫生室相距500米)。村卫生室名气很大,隔壁县的也会来这里看病,只有小孩需要打疫苗了,才去镇卫生院,只有那里可以打,是定点医院;同样周口的贾女士也住在镇上,她表示:一般常见的感冒,头疼等小病,村里或者隔壁村的卫生室所都能医治;还有洛阳的董女士也表示:平时生病都是去镇上的小诊所,基本不去镇医院。

综合看来,我省农村居民就医呈现小病卫生室,大病县或省市医院的特点。正如前文所述,无论从患者疾病构成角度、还是从患者年龄以及患者距乡镇卫生院的距离分析,乡村卫生室均发挥着第一站防线的作用,常见病、多发病均被截留在卫生室。相较于村卫生室,乡镇卫生院的地位就略显尴尬,在面对超出村卫生室能力之外的医疗服务时,镇卫生院一般会被忽略,不在多数居民的就医路径之内,进而导致其较低的医疗服务利用率。

三、乡镇卫生院利用率低的原因分析

在我国,乡村卫生室是农村三级卫生服务网的网底,是农村疾病预防的第一道防线,承担着农村疫病监控和防治的重要职责,是农村公共卫生的忠实守护者,对一般的常见多发疾病如感冒、痢疾等进行及时的治疗。调查结果显示,除个别村如村民居住集中度高且属于镇或县医疗资源辐射区(如周口市沈丘县槐店镇)外,大部分农村均设置有村卫生室。卫生室的医生基本均为本村人,年龄大多在50岁左右,从医经验丰富,10-20年不等,部分进行过专业系统的医学学习,部分为跟随父辈学医后通过进修取得执业资格。卫生室内医务工作人员多数为2个且夫妻搭档的比较普遍,个别村因病患相对多等原因会配备多人。新密市牛店镇闫沟村的宗女士就表示:隔壁村的卫生室有一个医生,打针拿药的好像有三四个。同时调查结果显示,乡村私人诊所也普遍存在,私人诊所的加入既能在一定程度上缓解乡村卫生室的工作量,又可以补充村医某些医术如中医号脉的欠缺。

作为农村三级医疗预防保健网枢纽的乡镇卫生院,其规模和资源配置比村卫生室高,担负着为农民进行疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务。访谈结果显示,镇卫生院医疗人员数量较多,基本在20-30人,医疗设备较为齐全,常规检查如血常规、彩超、胸片、CT等均能实现,而且医院内也设置有多个科室,如内科、妇科、骨科、耳鼻喉科、牙科等。但对于卫生院内医生以及护士的资质,几乎所有村民均表示不清楚,没有关注过。这也从另一方面应证了本次访谈的发现,镇卫生院排除在农村居民的就医路径之外,主要原因有以下几点:

1、针对常见或多发病等普通疾病,居民对其医疗水平的信任低于村卫生室。

访谈结果显示,居民认为村卫生室基本能满足日常看病的需要,能够有效的提供常见病、多发病的诊治。郑州的侯女士就表示:经常去村卫生所,也相信其治疗能力,不舒服了直接就过去了,医生做下稍微检查,就能找到病因,拿药治疗。与村级卫生室相比,村民对乡镇卫生院的信任度则相对较低。周口市的方女士直接表示:小毛病不用去乡卫生院也能好,大一点病去了也好不了;新密市的刘女士则表示:卫生院看病不行,开的药便宜,不是正规厂家出的,曾经去拿过一次阿莫西林(消炎药),牌子都没听过,包装看着也很低端,药效也不好。


2、面对村级机构能力之外的医疗服务事项如仪器检查,一二级手术等,其医疗水平得不到认可。

乡镇卫生院的设备种类较多,常用日常检查设备如CTB超等、生化检查设备如全自动血液分析仪等都有配置,同时常见科室也都有设立,可提供的医疗服务更全面,尽管如此,依然未获得广大居民的认可。信阳的余先生居住在镇上,他表示:不太信任乡里的医院,平时有病都去县里医院,感觉乡里医院只能看常见病;周口夏邑的王先生提到:自己有糖尿病,每年都会做血糖血脂等检查,往年觉得镇医院不准都是去县里检测,今年因为疫情在镇上检测,检测结果出来后还是觉得不准。

3、镇卫生院存在小病大治现象。

洛阳市汝阳县上店镇的董女士提到:自己村没有村医,但是有诊所,尽管镇医院比较大,但是平时生病都会去镇上的小诊所,很少去镇上医院,因为去医院比较麻烦,看病会动不动就让抽血化验,甚至让住院,但病其实没那么严重。

4、交通日益便利的情况下,与县医院相比,其地理优势不再突出。

周口市的贾女士居住在沈丘县槐店镇的镇中心,镇医院(槐店镇中心医院)跟县人民医院一样,都属于县城的公立医院,就是距离会相对近点,去县人民医院的话会路过镇医院,开车的话到镇医院10分钟,到县人民医院15分钟,当问及镇医院医疗水平时,她说道:与县人民医院比,综合水平应该稍微低点,但是看病的人也挺多,而且在治疗结石上有县医院没有的钬激光手术,尽管如此,有需要时候还是会开车直接去县医院看病。


5、较优的经济条件一定程度上降低了居民选择村、镇等基层医疗机构的概率。

新乡延津县小谭乡居民周先生家庭年收入15万左右,当问及日常生病需要就医如何选择时,他说:都是跑去县城诊所拿药,从没考虑过村里诊所和镇医院,去年心脏有些不舒服,感觉心跳不规律,还直接去了郑州看病

医疗卫生事业关系着亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。近年来我省城镇化进程明显加快,区域、城乡优质医疗卫生资源的配置不均衡与城镇快速扩张的矛盾日益突出,逐渐呈现出城市大医院优质医疗资源过度利用,基层医疗卫生机构服务利用不足的不利局面。同时随着农民群众健康保健意识不断增强,居民多样化、多层次的需求将会对医疗卫生资源的供给提出新的要求,因此综合考虑城镇化、地理位置、人口聚集程度等因素,合理布局医疗卫生资源尤其是农村医疗资源迫在眉睫。

哪有什么岁月静好,只因有人替你负重前行。经此一,全国各地的医疗机构以及医务人员用行动甚至生命深刻阐释着救死扶伤的内涵,希望对医务人员的赞美、感动、尊重之声不会随着新冠状病毒的消灭而减弱,期待医疗投入加大力度,医改行动加快脚步,在保障广大城乡群众生命健康的同时,让背锅善举等曾经刺向医生的碎心刀不再重现,如此方不辜负一直以来战士们的无畏付出。

研究小组成员

刘玉霞、周华、王梦霞、阎祥军、彭明明

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