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国际疫情视角下的河南省乡村医疗机构资源配置与服务能力调查

视群集团    2020-03-23    浏览129次

当国内各地区新冠肺炎新增病例持续飘“0”,我们开始准备迎接胜利时,新冠状病毒已迅速蔓延至全球范围,多个国家开始告急,美国上演“川”式变脸,从“有充分准备”到宣布全国进入紧急状态;英国不严防死守,容忍疫情缓慢进展,期待“群体免疫”;”韩国设计监测系统并创建全国范围实验室网络,通过“追踪、测试、治疗”抗击疫情等。但是,在关注全球抗疫进展的同时,“发热病人在家隔离”、“多次申请核酸检测被拒”、“医生无奈对病人进行选择性治疗”等新闻也陆续从国外传来,显而易见,多地都暴露出突发重大公共卫生事件下医疗资源严重不足、应对艰难的问题。


不同于国外,我们构建有覆盖城乡的疫情防控网络,把联防联控和医疗资源的利用和分配都做到了极致,在这样的情况下,不仅是大、中城市,即使是在医疗条件相对薄弱的乡村,我们也有更为充足的医疗资源去应对来势汹汹的疫情。基层医疗卫生机构作为我国卫生健康服务体系的网底和保障农村公共医疗卫生的重要力量,在本次新冠肺炎疫情防疫战中贡献重大,基层医务人员全力参与疫情防控工作,有效地遏制了疫情在基层的扩散和蔓延,为农村居民的生命与健康构筑了一道安全屏障。为深入了解疫情下乡村医生的防控努力,基础医疗服务工作的开展以及基层农村医疗服务机构的医疗资源现状,视群特选取河南省内疫情重度(信阳市、郑州市、南阳市、商丘市、周口市)、中度(安阳市、漯河市)、轻度(洛阳市、濮阳市)的9个地区,于3月3日至8日对合计20多名乡村医疗机构负责人进行深度访谈,访谈对象含村级医疗卫生机构(含村卫生所(室)、小诊所)和乡镇卫生院两个层级。



访谈结果如下:



一、在本次传染病突发公共卫生事件中,乡村医疗机构充分发挥了“前哨”和“阵地”作用。


不同于国外部分地区发热病人得不到有效治疗的情况,国内即使在地域范围更为广袤的乡村,在乡村医疗机构极致发挥、超负荷运转情况下,发热病人均能得到有效诊断和治疗,密切接触者也能被重点关注。新冠肺炎疫情发生以来,乡村医疗卫生机构工作者全员全力奋战在乡村一线,紧密协作、严格管控、及时上报,在疫情防控中发挥了重要的基础性作用。


一)上级医疗机构对下级指导工作主要从新冠肺炎知识培训、防控工作指导、疫情实况上报等方面开展。


据访谈了解,综合考虑疫情期间的安全性和培训工作的及时性,乡镇医务工作者主要通过手机APP参与线上培训,培训内容主要包括《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(第一版至第七版),以及疫情相关的防控新知识。防控工作指导方面,村一级卫生室基本都按要求进行了关闭,乡镇一级卫生院正常服务并负责发热病人的转运,村镇两级均要求严格管控人员的内外输入。疫情上报方面,主要工作是做好重点人群的观察、发热病例信息的上报。


(二)防控工作方面,村卫生室主要工作包括重点关注人群的隔离观察、卡点执勤、环境消毒、疫情上报;乡镇卫生院还负责发热病人的预检分诊和转运以及慢性病的用药指导。


村卫生室医生承担多项疫情防控工作,一是重点关注人群的隔离观察,要求武汉返乡人员无症状情况下,自行隔离14天,每天入户武汉返乡人员家中,测量体温;二是卡点执勤,村医和村委相互配合,负责进出人员的体温测量和登记工作,乡镇卫生院需负责高速路口执勤;三是环境消毒,村里主要干道、乡镇主要街道以及卡点的消毒工作。四是疫情上报,需每日上报隔离人员的体温情况,以及村里是否有发热病人等信息。


除以上防控工作外,乡镇卫生院在疫情期间还承担发热病人的预检分诊、慢性病的用药指导等。疫情期间,村级卫生室不参与发热病人的治疗,直接上报,乡镇医院派救护车接病人,先在乡镇卫生院进行预检分诊,拍胸片观察,抽血化验等,若确定为疑似病例,则立即转送至县级医院。慢性病的用药方面,根据群众需求,药品有卫生院安排人配送,卫生院药品缺货时报送县级单位采购并配送到位。


多数医务工作者在防控期间处于超负荷工作状态,从1月23日左右起连续工作至3月7日(访问当日)。


(三)医疗物资方面,乡村医疗机构防疫物资的主要来源是上级医疗机构,紧缺或重复使用情况多。


疫情期间,防疫物资的来源有三方面,一是自行储备或筹措得来,二是爱心人士、企业捐赠,三是上一级医疗机构配送,也是主要的来源。上级医疗机构配送防护物资主要是医用酒精、消毒液、防护服、口罩。访谈中我们了解到,部分乡镇卫生院村会给村卫生室配送一定量的医疗物资,或直接配送至卡点,或由村医到乡镇卫生院领用,各地配发情况不同。南阳市某村卫生室村医提到,“上级机构配送的酒精和消毒液基本充足,但是口罩不充足,目前是一次性口罩使用2天”。洛阳市某村卫生室配发口罩也较少,“疫情初期仅配发7个口罩,每个卫生室有8套隔离服(一次性)”。郑州市某村卫生室表示:“疫情期间上级未配送物资,资源比较匮乏,驰援武汉较多,日常防护物资主要为自行购买或爱心人士捐赠”。


(四)疫情后期,乡村医疗机构工作内容有所变化,重心仍是疫情防控。


目前已进入疫情后期,随着复工复产在即,乡村医疗机构的工作内容有所变化。访谈中我们了解到,部分村级卫生室已接到通知,可以开门营业,同时各地村医已在为乡村返城复工人员服务测量体温。


乡镇卫生院,在疫情防控方面,由于当地发热病人基本无增加,工作重心由原先的发热病人排查转送,转移到发热病人的监控管理、分析研判、流行病学调查方面,在此基础上,若新增发热病例,可以及时启动家庭情况、活动轨迹的综合调查判断,并及时反馈县级防疫指挥领导小组协同管理,重点关注。在服务复工复产方面,卫生院负责对复工人员开展体检工作,体检合格者开具健康证明。


虽然工作内容有所变化,但参与访谈的多位医生均表示,当前未获全胜,绝不轻言胜利,目前工作重心依然是疫情防控。


(五)上级单位和社会各界对奋战在乡村防疫一线的医务人员关爱支持、热心慰问。


为体现对一线医务工作者的关心关爱,保障好他们的权益,财政部、人社部等部门出台了多项政策措施,其中包括对医务人员临时性工作补助给予专门支持。在访谈中我们提及此项政策时,多位乡村医生知晓有补助政策,个别医生表示前期已向上级报送名单,但多数医生对补助政策了解度偏低。


在疫情防控期间,多地的乡镇医疗机构都收到了来自社会各界的捐赠,捐赠以食品方面的物资为主,包括牛奶、方便面、食用油、蔬菜、大米、面粉等,另有部分企业捐赠口罩、慰问金。


二、疫情期间,大部分乡村医疗机构继续承担基础的医疗服务工作


即使在疫情最为严重的时期,乡村医疗机构仍然继续承担着基础的医疗服务,有医疗需求的群众,未有因任何原因而耽搁病情或保养时缺药少药。我国目前有乡镇卫生院3.6万个,村卫生室62.2万个,基本实现每个乡镇有一所乡镇卫生院,每个行政村有一所卫生室,90%居民15分钟内可以到达最近的医疗点。乡村医疗机构在服务乡村群众生命健康以及在乡村公共卫生方面发挥着不可替代的作用,也在传染病及突发公共卫生事件当中扮演着重要的角色。



(一)基础医疗服务工作方面,村卫生室、乡镇卫生院共同满足乡村群众服务需求。


乡村卫生室基本医疗卫生服务包括采取中西医两种基本医疗方法,开展农村常见病、多发病的一般诊治、急重症病人的应急处理,提供转诊、家庭康复及保健养生指导。基于当前的资源和服务能力,村卫生室治疗和服务的常见病症有:感冒、肠炎、胃炎,高血压以及糖尿病等慢性病的用药指导、常见外伤、皮肤病等。


相比于卫生室,乡镇卫生院医疗卫生服务能力较强,设备资源丰富,通过使用适宜的技术、设备和基本药物,能够承担一般常见病、多发病的门诊和住院诊治,开展院内外急救、康复等,承担重点慢性病病例的管理、精神病患者的管理以及提供转诊服务。乡镇卫生院治疗的常见病有:上呼吸道感染、胃肠道、肝胆疾病、外伤类疾病、慢性病以及心脑血管病恢复期等。


(二)在基础公共卫生服务中,村卫生室承担主要任务。


2016年起50%以上的基础公共卫生服务的任务由村卫生室承担,并根据核定的任务量和考核结果,将相应的公共卫生服务经费拨由乡村医生,用于加强村级基础公共卫生服务工作。


1、因疫情影响的公共卫生服务正在逐步开展。


目前在基层开始的公共卫生服务主要有慢性病管理(高血压和糖尿病)、65岁老年人健康管理、卫生计生监督协管、精神病的健康管理、传染病的报告和处理、突发公共卫生事件的报告、居民健康档案的维护、健康教育等方面,部分村的孕产妇健康管理及新生儿的健康管理因村卫生室条件受限,由乡镇卫生院统一管理。因新冠肺炎疫情的影响,2020年的公共卫生服务工作已推迟(正常情况下,年初上班后,乡镇卫生院公卫科即着手准备开展),特别是对老年人的健康体检暂未开展,但对部分地市(信阳市、濮阳市)重点人群的管理和随访工作已通过其他形式(电话、微信等),逐步开展。


2、乡村医生对公共卫生服务的补助标准知晓率相对低。


相较于乡镇公卫科,乡村医生对公共卫生补助标准知晓率低,实际调查中,少数基层医务工作者对补助标准比较清楚,对濮阳市某村卫生室访谈时了解到,“基本公共卫生服务人均补助,按国家政策,人均达到50-60,具体补助过程中会对基层医生工作进行考核,根据分数进行发放”;其他被访者对于补助标准以及具体发放情况不清楚。


3、乡村医疗机构服务人员均希望增加资金投入。


在公共卫生服务资金投入方面,因农村居民对生命健康越加重视,期望值越来越高,需求越来越大,基层工作量也会更多,因此所有的被访者均希望可以加大资金投入。同时因乡村医生大多老龄化,在进行公共服务的过程中,因自身条件限制,对需填报的表格,操作不熟练,影响工作效率。


三、乡村医疗机构的医疗资源考察


(一)从人员配置的角度说,大部分地区的乡村医生的配置均符合标准。


随着基层公共卫生服务的深度开展和基层首诊,分级诊疗制度的逐步建立,县级卫生计生部门要综合考虑辖区内服务人口、服务现状、预期需求及地理条件等因素,合理配置乡村医生,原则上按照每千户籍人口配备1-1.2名的乡村医生。在访谈时,我们了解到,濮阳市某村卫生室,“有2名村医,需负责全村3000多口人的医疗卫生服务”;漯河市某村卫生室:“目前仅2名村医,均已退休,但因无人接替,2人只能继续担任村医”,这些地区的乡村医生配置,每千户籍人口配备医生数量不足1名。


目前乡村医生面临的主要问题有乡村医生社会地位及待遇低,基本都是年长的医生,年轻的医务人员很少愿意去基层工作,乡村医疗队伍缺失年轻的血液,甚至部分地区无可接替人员。


(二)从医生资质及资历的角度来看,乡村及乡镇医疗机构的医生均为持证医生,医生素质较高。


据相关法律规定,在乡村卫生室执业的乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业(助理)医生证书(包括乡村全科执业助理医师,下同)资格证书,并在县级计生卫生部门注册职业资格。


对乡村医生职业医生的资格要求,在实际调查发现,大部分的乡村医生均具有执业医生资格证书,年轻的乡村医生必须考取执业医生证书,但对于行医时间较长,年纪较大的医生来说,因年纪较大,记忆力减退,可以不用执业医生证书,只需将行医初期村里给颁发的乡村医生资格证书每年更换即可。


乡镇卫生院的医务人员资源较丰富,所有医生均有执业医生资格证书,且有高级及中级执业医生,护士也均具有护理师的资格证书,医务人员的整体水平较高。


(三)从医疗机构设备配置角度看,乡村卫生室设备基本都是自购的常用设备,无生物化验设备;乡镇卫生院的日常检查设备及生化检查设均有,可提供的服务种类更多。


乡村卫生室一般都是自费采购设备,对于消耗性的医疗设备,后期也都是自费更新;乡村卫生室一般都配备有听诊器、血压计、镊子、健康一体机等常见设备,部分村卫生室还配置有牵引椅、氧气罐、紫外线灯等设备,但是均没有生物化验设备;一方面受资质和执业范围要求限制;另一方面是此类设备价位较高,负担较重。


乡镇卫生院的设备种类较多,常用日常检查设备(如CT、B超等)和生化检查设备(全自动血液分析仪等)都有配置,可提供的医疗服务更全面。


(四)从药品采购的角度看,乡村卫生室的基药需统一配置,途径较单一;乡镇卫生院药品采购途径比较多。


乡村卫生室售卖的99%的药物都是医保药,且基本药品都是由基药公司统一供应的,可通过基药程序自行采购;也可通过乡卫生院供应,需要提前一周上报计划,1周内即可到货;对极少数的非基本药物(1%)的,乡村医生可通过电话或微信联系医药公司,自行采购。


乡镇卫生院药品可统一上报,由医疗总公司统一配送;也可以在服务平台上统一招标采购,自主性较高。


疫情全球蔓延,新冠肺炎确诊人数不断跳动增加,重压之下,相信所有地区都在倾尽全力去防控、救治,但是不同防控措施和力度鲜明对比的背后,反映的是医疗机构资源配置和服务供给水平的差异。近年来,我国医疗卫生服务经历了新一轮的改革实施,基层医疗卫生体系不断健全,基层卫生服务条件明显改善,医务人员的整体素质也在稳步提升,农村居民基本卫生服务的公平性、可及行不断提升。因而基层医疗机构在本次疫情防控中虽付出巨大努力,也承担不少牺牲,但是成果十分显著,令人瞩目,相信在不远的将来,基层医疗服务机构将日益完善,不断满足农村居民医疗卫生服务新需求,成为医疗卫生健康服务体系的坚实基础,更能在突发公共卫生事件中,承担好守护人民生命健康的重任。


期待本次全球疫情得到有效控制,早日结束!



研究小组成员

王爽明、王亚琪、夏雨微、荆佳奇、曹宇博

2020年03月17日

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